お申し込みは本紙を印刷してご記入の上弊社までＦＡＸにてお送り下さい。『正式ライセンス証書等一式』 をお送り致します。※送料、その他の費用はかかりません。
お申し込み先 ＦＡＸ：03-5226-9116
アンテナハウス株式会社サービスセンター
お問合わせ電話番号：03-3234-6321
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| 製品名 | 単価 | 数量 | お申込合計金額 （必ずご記入ください） |
|---|---|---|---|
| AHドキュメント・チェッカ | 消費税込み 13,440円 | セット | 計 円 |
| 合計 円 |
【お送り先を必ずご記入下さい】ユーザ登録は弊社であらかじめ行ってから発送します。
| お客様の情報 | ||
|---|---|---|
| 登録区分 | １．法人等 ２．個人 | |
| お名前 | ||
| フリガナ | ||
| 会社名（法人登録の時） | ||
| 所属名（法人登録の時） | ||
| ご住所 | 〒 | |
| 建物名・室番号等 | ||
| お電話番号 | 内線 | |
| ＦＡＸ番号 | ||
| メールアドレス | ||
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| お送り先 | |
|---|---|
| ご住所、会社名等 | １．ご自宅 ２．勤務先 〒 |
| お名前 | |
| お電話番号 | |
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| お支払方法 | |
|---|---|
| いずれかに○を付けてください。 | １．宅急便代引き ２．クレジット |
クレジットカードでお支払いご希望の方のみ以下の項目にもご記入ください。
| クレジットカード | |
|---|---|
| カード種類 | □ＶＩＳＡ □ＭＡＳＴＥＲ □Ｕ Ｃ □ＪＣＢ |
| カード番号 | |
| カード有効期限 | 西暦 年 月 |
| カード名義人（ご本人名義のクレジットカード以外はお使いになれません） | |
| フリガナ | |
| ご署名 | |